道路交通事故损害严重影响着现代社会人类生命健康、生活质量和增加社会负担已经成为业界广泛的认识[1-3]．在道路交通事故损伤中，颅脑损伤已经成为最常见也是危害最大的一类交通损伤．据报道，颅脑损伤在道路交通事故中的发生率超过25%，且交通事故所颅脑损伤也是导致死亡和严重残疾的主要原因[2,5]．因此，通过对道路交通事故颅脑损伤后伤残相关影响因素进行研究分析，有助于深入了解颅脑损伤的发生机制和损伤特点，为降低道路交通事故颅脑损伤的致残率和提高伤后生活质量提供数据和帮助． 1 资料与方法 1.1 资料来源 资料来源于昆明医科大学司法鉴定中心2013年1月至2015年3月由昆明市交警支队委托鉴定的道路交通事故所致颅脑损伤486例鉴定案例． 1.2 方法 对每个案例进行分类统计，按照具体案情（包括事故时间、地点、类型等）、损伤具体情况、法医学评定结果等项目建立数据库并进行统计学分析． 1.3 统计学处理 采用SPSS软件进行统计学处理，用卡方检验先进行单因素分析，再对多因素用逐步回归法进行Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义. 2 结果 2.1 一般情况 本组资料486例道路交通事故所致颅脑损伤中，死亡60例，未发生死亡426例，男性300例（61.7%），女性186例（38.3%）． 426例存活者当中，未达伤残者228例，达伤残者198例，占46.48%．最高伤残Ⅰ级，最低伤残Ⅹ级，分别为Ⅰ级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级2例，Ⅵ级3例，Ⅶ级8例，Ⅷ级24例，Ⅸ级42例，Ⅹ级114例． 426例存活者当中，男性258例（60.6%），女性168例（39.4%），198例伤残者，男性136例（68.7%），女性62例（31.3%）． 426例存活者当中，年龄最小1岁，最大的85岁．具体年龄分布范围见图1． 图14 26例道路交通事故颅脑损伤后存活者年龄和伤残人员分布图Fig.1 Distribution of age and disability status in 426 survivorsoftrafficaccidentsafter craniocerebral injury 职业：426例中，工人82例（19.2%），农民和农民工196例（46%），教师和学生40例（9.4%），公务员10例（2.3%），其他64例（15.0%），学龄前儿童34例（8.0%）． 事故时间：426例中，事故时间最多发生在17～18时40例，其次为21～22时32例，20～21时28例，致残率最高的时间段为23～24时，达91.7%；其次为22～23时，达75%；星期分布：以星期一最多，90例，其次为星期二和星期三均为62例． 2.2 伤残相关因素 2.2.1 年龄与伤残不同年龄分组中伤残率的比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1．两两比较后发现，21～40岁组和41～60岁组明显高于0～20岁组和60岁以上组． 2.2.2 性别与伤残不同性别分组中伤残率的比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2． 2.2.3 事故类型与伤残不同事故类型的伤残率的比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3．其中自身事故所致伤残率明显高于其他各组． 2.2.4 交通方式与伤残不同交通方式中伤残率的比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4．其中摩托车驾乘人员明显高于其他各组． 2.2.5 颅脑损伤部位与伤残颅脑损伤部位与伤残的比较见表5．其中，颅骨骨折、颅内出血、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤和脑干损伤在伤残组和未达伤残组中的构成比差异有统计学意义（P＜0.05）． 2.2.6 颅脑损伤程度与伤残颅脑损伤分为轻型、中型、重型及特重型三型．不同分型的伤残率比较差异有统计学意义（P＜0.001）．重型颅脑损伤的伤残率明显高于中型和轻型． 2.2.7 酒后驾驶与伤残涉及酒后驾驶人员的交通事故颅脑损伤后所致伤残明显高于未涉及酒后驾驶受伤人员（P＝0.026）． 表1 不同年龄分组伤残率的比较（n）Tab.1 Comparison of disability rate among different age groups（n）与0～20岁组比较，*P＜0.05；与60岁以上组比较，△P＜0.05.年龄分组达到伤残未达伤残合计0～20岁组 21～40岁组76*△ 41～60岁组70*△ 60岁以上组合计 2.3 Logistic回归分析 按道路交通事故颅脑损伤治疗后是否达到伤残作为因变量y，自变量包括性别、年龄、事故类型、交通方式、颅脑损伤程度、酒后驾驶等，按6个自变量与是否伤残的结局进行Logistic回归分析．筛选变量采用逐步法，入选和保留变量的显著水平设定为0.05，最后得到的回归模型如表6．以上各参数的赋值为：故事类型：1代表机动车与机动车，2代表机动车与非机动车，3代表机动车与行人，4代表非机动车与行人．颅脑损伤程度：1代表重型颅脑损伤；2代表中型颅脑损伤；3代表轻型颅脑损伤；年龄按实际岁数；酒后驾驶：0代表未洒后驾驶；1代表酒后驾驶． 回归模型的适配度Chi-square检验，χ2＝21.944，P＝0.003，说明回归方程较好． 表2 不同性别分组伤残率的比较（n） of disability rates in different gender groups（n）与男性组比较，*P＜0.05.性别分组达到伤残未达伤残合计男性女性62*合计 表3 不同事故类型中伤残率的比较（n）Tab.3 Comparison of different types of accidents on disability rate（n）与自身事故比较，*P＜0.05.事故类型达到伤残未达伤残合计机动车-机动车60*机动车-行人76*机动车-非机动车38*非机动车-行人10*2232自身事故合计 表4 不同交通方式中伤残率的比较（n）Tab.4 Comparison of different transportation modes on disability rate（n）与摩托车驾驶员比较，*P＜0.05；与摩托车乘员比较，△P＜0.05.交通方式达到伤残未达伤残合计机动车驾驶员10*△1222机动车乘客非机动车驾驶员36*△4076非机动车乘客2*△2426摩托车驾驶员摩托车乘员行人86*△合计 表5 伤残分组中不同颅脑损伤部位分布表（n）Tab.5 Distribution of different brain injury sites in groups with different disability status（n）与未达伤残组比较，*P＜0.05．分组头皮裂伤颅骨骨折颅内出血脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤伤残组6880*124*116*18*14*未达伤残组合计 表6 Logistic回归模型及各参数值Tab.6 Logistic regression model and parameter values变量(B)事故类型-0.334...0010.716颅脑损伤程度-1.109...0000.330酒后驾驶.0191.932年龄0.417...0001.517 ..0007.499 3 讨论 3.1 道路交通事故所致颅脑损伤的特点 本组486例道路交通事故所致颅脑损伤人员中，发生死亡60人，受伤426人．426例受伤人员中，达到伤残198人（占46.5%），男女比例为1.54:1，年龄分布以中青年为主，这与中青年外出参与社会活动比较多，利用现代交通工具、暴露于交通环境的机会明显增多有关[5-8]．受伤人员以农民及农民工为主，这与我国城镇化发展农村人员进城务工密切相关，农民工群体的受教育程度相对较低，流动性大，交通安全意识和观念淡薄，在道路交通环境中处于弱势，加强该群体的管理和安全教育，有助于减少事故的发生率[9-10]． 事故发生时间以17～18时为主，这与下班高峰期相关，日益增多的车辆和下班高峰时拥挤的人群明显加大了交通管理的难度．此外，该时间段在冬季及下雨天天色较暗，一定程度上影响着驾驶员的视线，从而增加交通事故的发生率[11-13]．道路交通安全涉及到人员、车辆、路况、交通环境、天气等诸多方面，而人的因素是最主要的因素[14-15]．因此，加强道路交通参与者的安全管理，提高安全意识，减少违法违章行为等仍是有效防控交通事故的重点． 3.2 伤残相关影响因素 道路交通事故致颅脑损伤后危害性大，致死致残率高，据徐代化等人的研究报道[16-17]，颅脑损伤后特别严重和严重残疾的比例明显高于其他损伤部位，颅脑损伤是道路交通事故损害中最危险的致伤方式．因此，分析颅脑损伤后影响残疾的相关因素将有助于减少颅脑损伤的后遗症，减轻社会负担．颅脑损伤后导致残疾程度的评定依据主要包括两个方面，一是脑器质性损害后遗留相应神经功能障碍，如瘫痪、失语、面瘫等[18]；二是脑损伤后引起精神障碍，包括认知功能障碍、智力损害，癫痫等．姚静等研究认为[19-20]，受教育程度、年龄、性别具有影响认知功能而影响颅脑损伤后伤残的重要因素，而张勇等[21]的研究结果却相反，认为年龄、性别、文化程度等因素与颅脑损伤后伤残无关．本研究发现，年龄是颅脑损伤后影响伤残的危险因素之一，年龄与伤残呈正相关，即随着年龄的增大，在其他因素不变的情况下，导致伤残的机会增加[22]．这可能与人体的生长发育过程密切相关，随着年龄的增长，特别是老年人，组织结构脆性增大，代谢减慢，脑组织渐趋萎缩，脑组织活动度增加，较年轻人易造成较重脑实质损伤，并发症多．有研究也支持这一观点，认为超过45岁的伤者发生颅脑损伤后其转归情况明显差于年轻患者[23]． 通过本组资料研究发现，颅脑损伤的程度与伤残呈负相关，即颅脑损伤程度越重，导致伤残的机会越多．GCS评分反应了颅脑损伤的严重程度．而颅脑损伤的严重程度又受交通事故中暴力作用的大小，颅脑损伤部位和性质、抢救是否及时等相关因素的影响．故在道路交通事故中加强对大脑的保护，是有助于减轻颅脑损伤的程度．McIntosh AS[24]的研究结果也证实了头盔及脑保护装置对保护脑和颈部损伤的重要意义． 事故类型体现了道路交通事故中参与各方的运动状态，也一定程度上反映了运动中各方作用力的大小．交通事故中颅脑损伤的作用机制比较复杂，但主要包括撞击、摔跌、挤压、车内碰撞、挥鞭样损伤和碾压等[25-26]．不同的损伤机制形成不同的颅脑损伤形态和特点，但核心还是道路交通参与各方能量的转移及相互作用，能量越大，作用时间越短，损害后果越严重[27-28]．因此，能量大的两个运动物体相互作用所导致的颅脑损伤后果较能量小的两个运动物体相互作用所致后果要严重．在这本研究中也等到了证实．本研究中，事故类型与颅脑损伤后伤残呈负相关，即机动车与机动车交通事故所致颅脑损伤后伤残的危险因素要大于其他事故类型. 自2011年5月1日起实施的新《道路交通安全法》以后，酒后驾驶的情形明显减少．但仍有部分驾驶员无视法律，存在侥幸心理，酒后依然驾车上路．许多研究均证实饮酒后人的思维活跃、言语增多，动作协调性差，视觉敏感性降低，视物估计偏差增大，酒后驾驶大大增加了道路交通事故的发生率[29-30]．本研究发现，酒后驾驶还是道路交通事故颅脑损伤后伤残的重要危险因素，呈正相关．表明随着体内酒精含量的增加，道路交通事故颅脑损伤后致残的机会增多．这与酒后驾驶容易超速行驶，事故发生后损伤严重，及酒后受伤血液凝固时间延长等因素密切相关． 综上所述，通过本研究发现，影响道路交通颅脑损伤所致伤残的重要因素依次为颅脑损伤程度、酒后驾驶、年龄和事故类型．对上述重要影响因素加以研究并提出对策有利于降低道路交通事故颅脑损伤后伤残的发生．